PRISE EN CHARGE DES STENOSES TRAUMATIQUES DE L’URETRE POSTERIEUR

 

C. ISELIN - Clinique d’Urologie – Hôpitaux Universitaires de Genève)

 

 

SOMMAIRE

 

1-      Résumé

 

2-      Anatomie

 

3-      Etiologie

 

4-      Clinique et prise en charge initiale

 

5-      Réalignement urétral immédiat

 

6-      Réalignement urétral différé

 

7-      Réparations tardives

 

8-      Bibliographie

 

Résumé

Les sténoses - oblitérations de l'urètre postérieur consécutives à une fracture du bassin sont des lésions graves pour lesquelles la prise en charge n'est pas encore définitivement codifiée. Survenant le plus souvent chez l'homme âgé de moins de 40 ans, leurs conséquences fonctionnelles peuvent être dramatiques tant au plan mictionnel que sexuel. Au cours des 48 à 72 heures qui suivent le traumatisme, l'urologue doit assurer le drainage de la vessie, qui doit être fait par voie sus-pubienne si il y a un arrachement complet de l'urètre membraneux. Dans la plupart des cas, il faudra obtenir une urétrographie rétrograde de débrouillage afin d'évaluer l'état de la voie urinaire basse. Une fois le patient stabilisé, un réalignement peut être tenté au cours des 3 à 15 premiers jours. Celui-ci peut être réalisé à ciel ouvert si il y a une lésion rectale ou vésicale associée, ou encore si l'orthopédiste-traumatologue est dans l'obligation de stabiliser le bassin par voie antérieure. Si tel n'est pas le cas, un double abord endoscopique peut être tenté sans prolongation intempestive, afin de ne pas inonder le Retzius. Si une sonde trans-uréthrale a pu être passée, elle doit rester en place 4 à 8 semaines selon l'étendue de la lésion. Au delà de trois mois et selon les plaintes du patient ou la persistance de la nécessité d'un drainage sus-pubien, un bilan radiologique antérograde et rétrograde simultané va permettre de quantifier avec relative précision la longueur de la lésion. Les sténoses-oblitérations de moins d'un cm bénéficient souvent de l'uréthrotomie interne, alors que les oblitérations complètes plus importantes, qui peuvent atteindre jusqu'à  7 cm, requièrent la chirurgie ouverte. En travaillant le plus souvent par un abord périnéal unique, une anastomose bulbo-prostatique est confectionnée en utilisant séquentiellement un ou plusieurs des quatre possibles artifices permettant de raccourcir la distance du moignon bulbaire sain à la prostate.  

 

2- Anatomie

L’urètre masculin est divisé en un segment antérieur et postérieur. Le segment

antérieur comprend l’urètre méatal, glandulaire, pénien et bulbaire ; le segment postérieur comprend l’urètre

membraneux et prostatique (fig.1) . L’enveloppe spongieuse de l’urèthre diffère notoirement selon son

segment, telles que le démontrent les coupes transverses au niveau membraneux (fig 1a), bulbaire (fig 1b)

et pénien (fig 1c).                                 

 

 

 

Figure 1. Les différentes sections de l’urètre masculin

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La vascularisation artérielle de l’urètre masculin comporte d’importantes implications

thérapeutiques. L’urètre est principalement nourri par les artères bulbaires, situés à 3 heures et

9 heures, qui sont des branches proximales de l’artère honteuse interne (fig 2). Plus distalement, la

vascularisation urétrale est assurée par l’artère dorsale du pénis (fig 2), qui est une branche terminale

de l’artère honteuse interne. Cette double vascularisation permet de détacher l’urètre à son extrémité

proximale sans compromettre sa viabilité lors des réparations à ciel ouvert de l’urètre postérieur.

 

 

Figure 2. La double vascularisation de l’urètre masculin

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L’intégralité de l’urètre postérieur comporte une fonction sphinctérienne, et tout traumatisme de ce segment altèrera donc celle-ci de façon plus ou moins importante. Cette fonction sphinctérienne comporte deux étages. Le niveau proximal (col vésical) est responsable de la continence en situation physiologique (fig. 3). Le sphincter intrinsèque distal constitue le niveau inférieur, et correspond à l’urètre membraneux dont la paroi mesure 3 à 5 mm d’épaisseur et environ 1 cm de long (fig.3).

 

 

 

 

 

 

Figure 3.  Les 2 sphincters de l’urètre masculin. Le sphincter distal correspond à l’urètre membraneux.

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Lorsque le col vésical est lésé, ce qui peut être le cas dans environ 10 % des ruptures traumatiques de

l’urètre postérieur, c’est sur le sphincter intrinsèque distal que repose l’intégralité du mécanisme

de continence urinaire.


 

3-Etiologie

            La plupart des fractures du bassin résultent d’accidents de la circulation ou du travail (notamment dans la construction). Environ 10% de ces fractures vont se trouver associées à un traumatisme urétral. La gravité de la fracture va corréler avec l’importance de la dislocation vésico-urétrale.

            Lorsque la fracture pelvienne est mineure, l’urètre peut-être seulement contusionné et/ou élongé.

Lorsque la fracture pelvienne est plus importante, la traction sur l’urètre membraneux aboutit à une déchirure partielle. Lorsque le traumatisme est majeur, l’urètre membraneux se disjoint complètement de la prostate. Le taux de déchirures partielles rapporté dans les différentes séries est en moyenne d’un tiers. Du degré d’importance du traumatisme urétral va découler sa prise en charge. En cas d’élongation / contusion, le cathétérisme transurétral sera suffisant, et la guérison aura lieu dans la majeure partie des cas sans qu’il y ait de sténose, avec toutefois la possibilité d’un dommage partiel sur le mécanisme sphinctérien distal. Les déchirures partielles peuvent guérir sans sténose consécutive, si elles ne sont aggravées par une instrumentation intempestive ou une infection locale. Dans cette optique, une cystostomie de dérivation réalisée dans la phase aiguë est souvent de mise. Quant à l’arrachement urétral complet, il va nécessiter un réalignement et/ou une réanastomose.

            Toute fracture du bassin suffisamment grave pour abîmer l’urètre va également occasionner des dégâts vasculaires et neurologiques, ce qui explique le taux élevé d’impuissance dans ce genre de situation. Le   trajet des nerfs érecteurs est proche de l’urètre membraneux, et si ils ne sont pas abîmés par le traumatisme lui-même,  ils sont à risque durant la réparation urétrale subséquente (1). Le type de fracture pelvienne a une influence  significative sur le risque de dysfonction érectile post-traumatique. Deux études ont en effet démontré que si les deux branches pubiennes sont fracturées, la probabilité de lésions bilatérales des faisceaux neuro-vasculaires érecteurs est élevée, aboutissant à un haut risque de dysfonction érectile. Il est bien sûr évident que toute structure neuro-vasculaire intacte après le traumatisme doit faire l’objet d’un soin conservateur particulier au moment du geste chirurgical réparateur. Cependant, il est important d’être conscient que le taux de dysfonction érectile après rupture post-traumatique de l’urètre membraneux est élevé (2, 3).

 

4- Clinique et prise en charge initiale

            Les traumatisés souffrants de fractures pelviennes nécessitent souvent initialement une réanimation (restauration du volume vasculaire, pose d’un « pelvi-clamp » qui pendant la première demi-heure de prise en charge empêche d’évaluer le bas appareil urinaire. Une fois les premiers soins indispensables prodigués, l’urgentiste et/ou l’urologue évaluent l’opportunité d’une tentative délicate de sondage trans-urétrale versus une urétrographie rétrograde. Cette dernière est impérative si la prostate est perçue comme ascensionnée ou n’est plus perçue du tout au toucher rectal, de même que s’il y a du sang au méat urétral ou encore si une radiographie du bassin révèle un traumatisme pelvien grave (fracture type ‘’open-book’’ ; rupture des quatre branches ilio-ischio-pubienne ; rupture de l’anneau pelvien antérieur  et postérieur). Si ces trois cas de figures sont exclus, un sondage transurétral délicat peut être tenté au moyen d’une Foley 18 amplement lubrifiée. Si ce geste aboutit à l’échec, ou que l’urétrographie montre une extravasation importante de produit de contraste, la pose d’une sonde vésicale sus-pubienne est de rigueur.

Une fois la vessie drainée, une cystographie est  réalisée car une déchirure vésicale est associée à ce type de situation dans 10 % des cas. Pour peu que l’état hémodynamique du patient l’autorise, une intervention chirurgicale immédiate est requise dans de rares situations (4), telles qu’une lésion associée étendue de la vessie, une ascension excessive de l’unité prostato-vésicale occasionnant une longue séparation entre les deux segments de l’urètre membraneux, et une déchirure rectale (cf. fig. 4).  

 

 

Figure 4. Les 3 situations faisant poser l’indication à un réalignement en urgence, hormis celle de la stabilisation du bassin         

 

 

 

 

 

 

 

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L’orthopédiste – traumatologue peut également poser l’indication à une stabilisation du bassin en urgence différée (dans les 48 à 72 heures, au gré de la stabilisation des paramètres vitaux) par voie antérieure, ce qui donne par la même occasion la possibilité de réaliser un réalignement urétral. Hormis la réparation immédiate qui peut également être envisagée, quoique rarement, endoscopiquement, les traitement peuvent être différés (entre une et deux semaines post-trauma) ou encore tardifs (après trois mois) avec à chaque fois la possibilité de travailler à ciel ouvert ou par voie endoscopique.

5- Réalignement urétral immédiat.

            Son avantage est d’éviter une cathétérisation vésicale sus-pubienne prolongée et d’éviter la fermeture urétrale complète, qui est la règle après une dérivation sus-pubienne au long cours. Malheureusement, les conditions sont rarement réunies pour une approche méticuleuse peu après fracture du bassin, et souvent une exploration précoce à ciel ouvert peut aboutir à une récidive hémorragique très difficile à maîtriser. Par ailleurs, une revue de la littérature comprenant 301 patients pris en charge de cette façon démontre un taux de succès (absence de sténose post-opératoire) de 69%, 20% de ceux-ci étant incontinents et 40% étant impuissants (4). Ceci contraste avec une analyse de 236 patients pris en charge à ciel ouvert de façon différée, chez lesquels 2% sont incontinents et 11% impuissants (4). Ainsi, l’indication à un réalignement urétral immédiat à ciel ouvert est considéré comme marginal, hormis si l’occasion se présente par le biais d’une indication à stabiliser le bassin par voie antérieure, typiquement lors d’une fracture type « open-book ».

            Techniquement, l’opérateur se place à droite et réalise un abord antérieur sous large couverture antibiotique, puis le Retzius est délicatement nettoyé de son hématome, en prenant garde de n’effectuer aucun geste traumatisant (électrocoagulation, etc) à proximité des nerfs érecteurs. Une petite cystotomie antérieure est réalisée (5), puis une sonde métallique recourbée (Béniqué ; rétracteur de Lowsley) est passé par voie trans-urétrale rétrograde. Avec l’index gauche posé à l’embouchure du col vésical par la cystotomie, l’arrivée trans-prostatique de l’extrémité de la sonde métallique est perçue dans la vessie (fig 5 A)

 

 

 

Figure 5. Réalignement à ciel ouvert, sans anastomose

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Un fil lui est attaché et ainsi passé de la vessie jusqu’au méat urétral. Puis, ce fil servant de guide, une sonde trans-urétrale Foley 20 est mise en place par voie rétrograde. Si cette manœuvre n’aboutit pas, une Foley 20 est passée à travers la prostate via la cystotomie, puis une  sonde semblable est introduite par voie rétrograde transurétrale. Son extrémité est attachée à la sonde antérograde, ce qui permet de faire arriver la sonde rétrograde à bon port. La vessie est fermée en laissant un drainage sus-pubien temporaire, puis repositionnée aussi proche de l’urètre membraneux que possible, sans exercer de traction sur la sonde. A Genève, à l’instar de certaines autres équipes (5), nous nous abstenons d’anastomoser la prostate à l’urètre, afin d’éviter toute récidive hémorragique ou lésion iatrogène des nerfs érecteurs. La place est ensuite cédée à l’orthopédiste-traumatologue, qui le plus souvent stabilisera la symphyse en la fixant par une plaque. Etonnamment, cette conjonction de gestes urologiques et orthopédiques n’aboutit que très rarement à une infection du matériel d’ostéosynthèse. Dans une série de 20 patients appliquant cette technique de réalignement (5), seulement 15 % d’entre eux nécessitèrent une urétroplastie à ciel ouvert, alors qu’un collectif comparatif de ce même travail rapporte un taux de 85 % de chirurgie ouverte lorsque la prise en charge initiale n’a pu inclure qu’une sonde sus-pubienne.

   Un tel réalignement peut être prudemment tenté endoscopiquement par double abord, en prenant garde de ne pas prolonger en cas de difficulté, afin de ne pas inonder le Retzius avec le liquide de rinçage. Une série mélangeant le réalignement endoscopique immédiat et différé (6) démontre que l’endoscopie peut également éviter une fermeture urétrale complète. Cependant, plus de la moitié de ces patients ont ensuite développé une sténose nécessitant soit une urétrotomie ou des dilatations ; à noter toutefois l’absence d’incontinence.

 

6- Réalignement urétral différé

            L’avantage de cette technique est de travailler 10 à 15 jours après l’épisode aigu sur un patient stabilisé, avec un risque de complications per-opératoires (notamment hémorragie) minimes. Dix-sept patients rapportent un taux de succès de 70% (absence de sténose subséquente nécessitant un traitement), toutefois moins de la moitié de ceux-ci étant puissants, aucun d’entre eux étant incontinent.

            Endoscopiquement, plusieurs séries de petite taille et au suivi encore bref donnent des résultats

encourageants, avec une période de cathétérisation post-opératoire de 1 à 3 mois ainsi qu’une période

d’auto-cathétérisme allant jusqu’à 6 mois après ablation du drainage transurétral. L’absence d’oblitération

urétrale n’est toutefois pas garantie, et les taux de succès ne semblent pas atteindre 90%. Le suivi est par

ailleurs grevé de dilations itératives chez un nombre significatif de patients. L’une des séries les plus importantes à l’heure actuelle est bicentrique (France et Italie) et regroupe 30 patients suivis pendant une moyenne de 4 ans (7). Neuf patients n’ont pas requis d’intervention supplémentaire. Dix-sept développèrent une courte sténose 2 à 4 mois après réalignement, traitée chez 16 d’entre eux avec succès par une urétrotomie interne, et chez le 17ème par plusieures. Quatre patients nécessitèrent une réparation anastomotique bulbo-prostatique. Un tiers (n=10) des patients sont impuissants. Une publication plus détaillée de cette série est attendue, afin de pouvoir identifier les facteurs prognostiques (longueur de l’intervalle de séparation entre l’urètre et la prostate, etc). Un suivi à plus long terme de ces séries permettra probablement de définir un collectif de patients susceptibles de bénéficier de cette attitude.

 

7        - Réparations tardives

            Avant de s’embarquer dans cette entreprise, il est important de disposer d’un bilan radiologique permettant de quantifier la longueur du segment sténosé ou oblitéré, ce qui définira la tactique chirurgicale. Idéalement, il faut réaliser un cliché comportant simultanément d’une part une urétrographie rétrograde et d’autre part une cystographie antérograde par la sonde sus-pubienne, avec effort mictionnel. Ceci permettra de définir la distance séparant l’extrémité proximale saine de l’urètre bulbaire et la prostate distale. Un premier cliché de cystographie simple sans effort mictionnel permettra également de s’assurer de l’intégrité du col vésical, qui est normalement fermé. Si celui-ci est ouvert, il existe un risque d’incontinence post-opératoire (8), dont la prise en charge sera discutée ci-dessous.

            Les réparations tardives des lésions traumatiques de l’urètre membraneux comprennent deux catégories : a) les techniques endoscopiques incluant l’urétrotomie interne et la dilatation et b) la chirurgie à ciel ouvert, qui comprend la résection-anastomose et l’urétroplastie avec tissu de substitution. Le choix de la technique dépend du genre de lésion urétrale (oblitérante ou non-oblitérante) , de sa longueur et de la présence de facteurs défavorable tels qu’une fistule ou une lésion du col vésical.

            L’endoscopie reste le premier choix lors de déchirures urétrales partielles ou d’élongations aboutissant à de courtes sténoses non-oblitérantes. Cependant, une proportion relativement limitée de sténoses est guérie alors qu’une majorité d’entre elles nécessitent ultérieurement des dilatations itératives, voire une urétroplastie à ciel ouvert. Dans les oblitérations complètes, l’endoscopie joue un rôle encore beaucoup plus controversé. Différentes techniques ont été publiées, appliquant toutes le principe ‘’cut for the light’’ (9, 10). Dans les sténoses courtes de moins de 2 cm, le taux de succès avoisine 50%, avec toutefois ultérieurement une moyenne de 2 interventions subséquentes (dilatation etc). Le risque de faux passage à l’extérieur du sphincter n’est par ailleurs pas nul.

            Certains ont proné la mise en place de stents (Urolume) en conjonction avec l’urétrotomie interne ou la dilatation. L’expérience de telles endoprothèses s’est avérée très défavorable, en raison de l’importante spongiofibrose caractéristique de ce genre de situation. Le tissu fibreux traverse en effet à plus ou moins long terme les mailles de l’endoprothèse, ce qui aboutit tôt ou tard à une ré-oblitération complète (2 cas vécus personnellement avec George Webster )

 

            A ciel ouvert, la résection-anastomose trans-périnéale en un temps popularisée par Webster (11, 12) s’est avéré être remarquablement efficace dans les oblitérations complètes allant jusqu’à 7 cm. Dans moins de 5% des cas (tableau 1), une approche combinée abdomino-périnéale est nécessaire, ou encore

une urétroplastie avec tissu de substitution.

 

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Tableau 1. Caractéristiques de la sténose urétrale postérieure complexe

 

Longue solution de continuité                                        Sténose de l’urètre antérieur associée

 

Cavité péri-urétrale                                                      Facteurs limitant l’abord périnéal

 

Fistule de la base de la vessie (rectale,                          Echec d’une précédente chirurgie ouverte

cutanée ou péri-urétrale)

 

Incontinence

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            Un délai de trois mois après le trauma pelvien est généralement suffisant pour que les tissus soient suffisamment stabilisés. Il n’a pas été prouvé qu’une plus longue attente réduise la longueur de l’intervalle de séparation entre l’urètre bulbaire et la prostate. Le patient est placé en position gynécologique et un abord périnéal classique, bifurqué à la base, est pratiqué (fig 6 A). L’urètre bulbaire est ensuite mobilisé circonférenciellement jusqu’au segment oblitéré, où il est sectionné. Distalement, la dissection est initialement menée jusqu’ à la jonction des corps caverneux (fig 6 B). L’urètre antérieur devient ainsi au plan de sa vascularisation un lambeau dépendant de la circulation sanguine collatérale du gland (fig 2). Une précédente chirurgie de l’urètre antérieur ou un hypospadias significatif peut léser cette circulation, ce qui dicte la pratique d’une autre technique. On passe ensuite à travers l’orifice sus-pubien une sonde urétrale métallique recourbée de façon à placer son extrémité dans l’urètre prostatique, puis on incise verticalement sur la pointe de cette sonde. Un spéculum nasal est ensuite introduit par voie rétrograde dans l’orifice urétral proximal nouvellement recréé, qui est ensuite spatulé à 6 heures. C’est à ce moment que l’on remarque si il sera possible de réaliser une anastomose sans tension, ou si l’une des étapes ci-après va être requise, dans l’ordre séquentiel donné ci-dessous (12).

 

1ère étape : mobilisation jusqu’au ligament suspenseur. Lors de cette étape, il faut être attentif à ne pas léser le spongieux, ce qui pourrait prétériter la vascularisation du lambeau. Si on mobilise l’urètre au delà du ligament suspenseur, cela peut aboutir à une chorde, ou encore à un « pénis tombant ». On obtient ainsi environ 2 cm de longueur urétrale supplémentaire (fig 6 C), principalement en raison de l’élasticité de l’urètre bulbaire sain.


 

2ème étape : séparation proximale des corps caverneux. Si l’urètre peut être placé entre les corps caverneux plutôt que sous eux, son trajet jusqu’à la prostate se voit raccourci en tout cas d’1 cm, voir 2 cm (fig 6 D). Les corps caverneux peuvent être séparés sur environ 4-5-cm selon un plan relativement avasculaire ; au delà, leur connection est plus intime et rend cette manœuvre trop difficile.

 

3ème étape : pubectomie inférieure. Les 2 manœuvres sus-mentionnées permettent de construire une anastomose sans tension chez environ 50 % des patients. Le trajet de l’urètre peut encore être raccourci d’un à deux cm de plus en le dirigeant dans une gouttière façonnée dans le bord inférieur de la symphyse au moyen d’un ostéotome et d’une pince de Luher (fig 6 E). Afin de ne pas léser les nerfs érecteurs, il est important de rester très médian lors de la réalisation de l’ostéotomie. Lors de ce geste, il est parfois nécessaire de faire l’hémostase préalable de la veine dorsale superficielle du pénis, que l’on voit apparaître en réalisant la 2ème étape.

 

4ème étape : faire passer l’urètre au-dessus d’un des corps caverneux. Cette dernière manœuvre raccourcit encore le trajet urétral jusqu’à la prostate, en utilisant également la gouttière créée lors de la 3ème étape. Une seconde gouttière, latérale et en dessus d’un des corps caverneux, doit être créée dans  le tissu mou l’entourant, sans léser le corps caverneux sur lequel aboutissent les filets terminaux des nerfs érecteurs proche de cette localisation. Ce nouveau trajet raccourcit le chemin à la prostate d’environ 1 cm et est nécessaire chez à peu près 25 % des patients.


 

 

Figure 6 A-B

Figure 6 C-D

Urétroplastie bulbo-prostatique transpérinéale, avec les étapes 1 (mobilisation urétrale ; C) et 2 (séparation des corps caverneux ; D)

 

 

 

 

 

Figure 6 E-F = Urétroplastie bulbo-prostatique transpérinéale, avec les étapes 3 (ostéotomie pubienne; E) et 4 (passage sus-caverneux de l’urètre; F)

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Il est difficile de prédire pré-opératoirement qui va nécessiter ces deux dernières manœuvres, car le bilan radiologique ne renseigne sur la longueur de l’oblitération que dans un seul plan, et donne peut d’information sur la spongiofibrose et sur l’élasticité urétrale. A relever que l’instrumentation endo-urologique ou l’insertion d’une prothèse pénienne ne se voient pas prétérités par le néo-trajet urétral.

            L’anastomose peut être difficile, particulièrement lorsque la prostate est haut située et que les 4 manœuvres sus-décrites ont été pratiquées. Un long spéculum nasal est inséré par voie rétrograde dans l’urètre prostatique et, sous vision directe, une anastomose termino-terminale spatulée est confectionnée en employant du 4.0 ou 3.0 Monocryl. Le veru montanum est un point de repère important, de même que la muqueuse de l’urètre prostatique. En employant des aiguilles façonnées en forme de ski (fig 7), chaque point est mis en place dans le sens des aiguilles de la montre, en commençant à midi (fig 7 A). L’aiguille est entrée à travers la marge urétrale prostatique de l’extérieur à l’intérieur (fig 7 B) ; la pointe de l’aiguille est ensuite resaisie à l’intérieur de l’urètre prostatique, puis poussée en avant dans la vessie  jusqu’à ce que sa portion proximale soit libre, et enfin retirée en arrière. Une huitaine de points sont ainsi mis en place (fig 7 C), puis noués, et l’anastomose est tutérisée par une Foley siliconnée 14, tout en gardant la sonde sus-pubienne. La sonde trans-urétrale est enlevée après urétrographie rétrograde ayant démontré l’étanchéité de la réparation à 2-3 semaines. La sonde sus-pubienne est enlevée le même jour, une fois la reprise de la miction objectivée. Une urétrographie de contrôle est réalisée post-opératoirement à 3 mois, ainsi qu’à 12-18 mois.

 

 

Figure 7. Technique de l’anastomose bulbo-prostatique transpérinéale

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            L’une des séries les plus importantes regroupant 113 patients (13) rapporte un taux de succès remarquablement élevé  de 97 % pour des lésions oblitérantes de 1,5 à 7 cm (seulement 3 cas de sténose) traitées par des mains expertes. Les différentes étapes employées sont comptabilisées dans le tableau 2. Les complications sont rares et incluent une neurapraxie sciatique poplitée externe chez 4 patients, ainsi qu’une incontinence persistante suite à une dysfonction pré-existante du col vésical (voir discussion ci-dessous). D’autres auteurs ont rapporté des résultats semblables (14).


 

Tableau 2.       Manœuvres pour faciliter l’anastomose

 

Mobilisation urétrale                               9          (8 %)

Séparation des corps caverneux            46       (41 %)

Pubectomie inférieure                           31       (28 %)

Passage sus-caverneux             27       (23 %)

                                                             _______________

                                                           113       (100 %)

 

 

L’impuissance est une complication souvent recensée dans ce groupe de patients, et il est débattu si l’origine est traumatique ou chirurgicale iatrogène. Cette dernière suspicion est plus controversée depuis qu’il s’est avéré que les séries endoscopiques sont également grevées d’un taux d’impuissance élevée (15). Dans un groupe de 92 patients qui ont eu un suivi moyen de 4 ans, 2/3 des patients étaient puissants et aucun des patients puissants en pré-opératoire n’avait été rendu impuissant. Chez 30 patients pour lesquels les radiographies du bassin étaient disponibles, le type de fracture pelvienne corrélait avec le taux d’impuissance : chez 15 patients dont les 2 branches pubiennes étaient rompues, on comptait 13 impuissants, tandis que parmi 15 autres patients qui n’avaient qu’une seule ou aucune branche pubienne rompue,   seulement 4 étaient impuissants (3). L’origine de l’impuissance est probablement l’arrachement des nerfs érecteurs parallèles à l’urètre prostato-membraneux derrière la symphyse.

 

            Une cavité péri-urétrale peut se former chez les patients porteurs d’un hématome pelvien qui s’est liquéfié et vidé par l’urètre. Cette cavité peut  s’épithélialiser et devenir un foyer infectieux chronique qui pourra fistuliser dans le rectum ou être le lieu de formation de calculs, ou encore s’associer à une ostéomyélite locale. Lorsqu’une telle cavité est identifiée, la reconstruction urétrale doit être pratiquée par voie abdomino-périnéale, afin que le bassin puisse être nettoyé et de l’épiploon amené sur place afin de faciliter la résorbtion et la quérison locales.

            Des fistules rectales, cutanées et de la base de la vessie peuvent  également se développer dès le traumatisme, et lors d’instrumentation urétrale inadaptée, en particulier lors des abords endoscopiques selon le principe « cut for the light ». Ce genre de fistule ne contrindique pas d’emblée une réparation anastomotique par abord périnéal unique.


 

            L’incontinence urinaire est rare après lésion traumatique de l’urètre membraneux. Le traumatisme lui-même, ou encore l’urétroplastie peut abîmer le mécanisme sphinctérien distal, mais la continence est alors assurée par le col vésical (fig 3).  Dans une série regroupant 14 patients avec un col vésical béant à la cystographie pré-opératoire sans effort mictionnel, seulement un peu plus de la moitié (n=6) étaient incontinents après urétroplastie (8). Des 8 incontinents, 6 ont été traités avec succès par reconstruction du col vésical, 1 a bénéficié d’un sphincter artificiel AMS-800 et le dernier d’injections péri-urétrales de collagène. Dans ce genre de situation, la décision thérapeutique doit être individualisée, sachant que la moitié de ce collectif sera continent sans chirurgie de l’incontinence, notamment sur le col vésical. la reconstruction de celui-ci est particulièrement appropriée lorsque il existe une cicatrice sectorielle, qui est mise en évidence de façon optimale par une cystoscopie (8).

            Lorsque l’accès au périnée est limité, notamment en raison de la difficulté à obtenir une position gynécologique complète, un abord abdominal complémentaire permet de compléter la réparation, en particulier l’anastomose. Lorsqu’une précédente reconstruction a échoué, une nouvelle réparation anastomotique  peut être tentée, avec un taux de succès qui reste élevé malgré la difficulté du status cicatriciel (16).

            En cas de sténose associée de l’urètre antérieur,  on doit renoncer pour des raisons de vascularisation urétrale à une réparation anastomotique, et une urétroplastie de substitution est indiquée. En un temps, elle est préférablement réalisée au moyen d’un lambeau pédiculé, dont les résultats sont supérieurs à ceux de la greffe de peau totale pour laquelle dans cette situation le lit vasculaire n’est pas optimal. En deux temps,  un inlay  scroto-urétral parfois combinée à une greffe apporte une solution qui reste de second choix, toujours en raison de la relative précarité du lit vasculaire.


8– Bibliographie

 

1 Paick JS, Donatucci CF, Lue TF. Microdissection of the cavernous nerve in the adult male and its

 relevance to surgery. Urology 1993;42(2):145

 

2 Crassweller PO, Farrow GA, Robson CJ, et al. Traumatic rupture of the supramembranous urethra. J

Urol 1977 ;118 :770.

 

3. Mark SD, Keane TE, Vandemark RM, et al. Impotence following pelvic fracture urethral injury:

incidence, etiology and management. Br J Urol 1995 ;75 :62

 

4. Webster GD, Mathes G, Selli C. Prostatomembranous urethral injuries: a review of the litterature

and a rational approach to this management. J Urol 1983; 130: 898.

 

5. Follis WF, Koch MO, McDougal WS. Immediate management of prostatomembranous urethral disruptions.

J Urol 1992; 147: 1259.

 

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8. Iselin CE, Webster GD. The significance of the open bladder neck associated with pelvic fracture urethral

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12. Webster GD, Sihelnik S. The management of strictures of the membranous urethra. J Urol

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13.     Webster GD &  Venn SN. Strictures of the male urethra . In Adult and Pediatric Urology, 4ème édition,

 chapitre 36, pp1759 à 1790, édité par Gillenwater, Grayhack, Howards et Mitchell, Lippincott  Williams

 and Wilkins, 2002.   Les grands axes et la plupart des illustrations de ce résumé sont tirés de cet

excellent chapitre.

 

14.     Mundy AR. Urethroplasty for posterior urethral stricture. BJU Int 1996; 78: 243.

 

15.     Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: the unresolved controversy. J Urol 1999; 161: 1433.

 

16.     Webster GD, Ramon J, Kreder KJ. Salvage posterior urethroplasty after failed initial repair of pelvic fracture membranous urethral defects. J Urol 1990: 144: 1370.