Retour vers les traitements de la douleur

UTILISATION DE LA MORPHINE

1-Formes orales disponibles de Morphine
2-Posologie initiale et adaptation de dose
3-D'autres opioïdes sont-ils utiles ?
Effets secondaires de la morphine orale :
-constipation
-nausées et vomissements
-somnolence
7-Aspects réglementaires de la prescription de la morphine et des autres opioïdes forts.

Introduction La morphine orale est la pièce maîtresse du traitement de la douleur du cancer.
C'est l'intensité de la douleur et non le stade de la maladie qui fait prescrire la morphine : la prescription peut donc être précoce.

1 . Formes orales disponibles de Morphine.

Présentations La morphine orale est actuellement commercialisée sous deux formes :

1. Forme immédiate : chlorhydrate de morphine en solution, sulfate de morphine comprimé (sévrédol*10 et 20mg)ou gélule(actiskénan*5mg 10mg 20mg) :

2. Les formes L. P. : ( Moscontin* Skénan* Kapanol*)

  • il faut avaler les comprimés sans les croquer, ni les piler, ni les sucer, pour préserver leur effet retard.
  • gélules : elles peuvent être ouvertes car elles contiennent des granules à libération prolongée.

PRESENTATION Délai d'action Durée d'action
- ampoules buvable : à 10 et 20 mg

- ampoules dosées : 10 et 20 mg, pour 1ml iv / sc

- préparation magistrale : de chlorhydrate de morphine

- comprimé ou gélule de sulfate immédiat

- comprimés ou gélules : 10, 30, 60 et 100 mg Moscontin ® , Skenan ®
20,50 ,100mg Kapanol*

15 à 30mn

qques minutes

15 à 30mn

15 à 30mn


1 à 2 heures
1 à 2 heures

 4 heures

idem

idem

idem


12 heures
24h

 

 


 

 

 

 

Remarques :

Chaque présentation de solution de chlorhydrate de morphine a des inconvénients

  • les ampoules buvables ne sont pas prises en charge par l'Assurance Maladie,
  • les ampoules injectables n'ont pas l'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l'utilisation per os
  • la préparation magistrale demande des praticiens habitués à la prescrire et des pharmaciens ayant du chlorhydrate de morphine en officine et pouvant réaliser la préparation.
  • La forme sulfate immédiat comprime ou gélule est un progrès notable.

Choix du type de forme orale 1. Indications de la forme immédiate : (solution, sévrédol*, actiskénan*)

  • pour débuter le traitement : elle permet une adaptation rapide de la posologie en fonction de la réponse clinique.
  • pour des situations cliniques particulières :
     -urgences,
     -équilibration rapide de douleurs très intenses,
     -douleurs instables,
     -troubles métaboliques (insuffisance rénale, hypercalcémie, hypoprotidémie),
     -personnes âgées.

    2. Indications de la forme LP
    Lorsque la douleur est contrôlée, le relais est pris par une forme LP.

    Remarque : les contraintes liées à la prescription ou à la préparation magistrale de la solution font que le sulfate de morphine LP est souvent utilisé d'emblée.(voir " comment instaurer un traitement morphinique avec inter-doses ")


    • 2 . Posologie initiale et adaptation de dose

    Posologie habituelle

    La posologie initiale chez l'adulte est habituellement :

    • pour les formes à libération prolongée : =20 à 60 mg par jour , soit 10 à 30 mg toutes les 12 heures,(âgé : prudence, commencer par dix mg deux fois/jour)
    • pour les formes immédiates (chlorhydrate solution ou sulfate) : = 5 à 10 mg toutes les 4 heures ( prudence chez l'âgé ou insuffisant rénal)
    Chez un patient mal équilibré par un autre opioïde 1. Notion de coefficient de conversion
    Comme une même dose d'un opioïde peut produire des effets variables d'un patient à l'autre, il est difficile de prévoir précisément quelle sera la dose de morphine correspondante à l'opioïde administré antérieurement. En outre, le passage à la morphine s'effectuant généralement lorsque la douleur n'est pas suffisamment soulagée, l'objectif du prescripteur sera de déterminer une dose de morphine dont l'effet antalgique sera supérieur à celui du traitement précédent.
    Remarque : Les coefficients de conversion diffèrent d'une publication à l'autre.

    2. Les différents coefficients de conversion : dose équi-antalgique.
    Ceux qui figurent dans le tableau ci-dessous sont donnés à titre indicatif et ils ne permettent de déterminer que très approximativement la dose de morphine équivalente à celle de l'opioïde précédemment utilisé. L'ajustement des doses se basera sur l'évaluation clinique à intervalles rapprochés.


    Nom : Molécule / commercial Facteur de conversion Equivalence
    Dextropropoxyphène
    (associé à un antalgique non opioïde)
    Antalvic, Diantalvic, Propofan, DiAlgirex
    		 1/10 100 mg de dextropropoxyphène.
    =
    10 mg de morphine
    Codéine
    (associée à un antalgique non opioïde)
    		 1/10 100 mg de codéine
    =
    10 mg de morphine
    Morphine 1  
    Dextromoramide 2 à 3 5 mg de dextromoramide
    =
    10 à 15 mg de morphine
    Hydromorphone 7.5 4 mg d'hydromorphone
    =
    30 mg de morphine
    Buprénorphine (Temgésic, Subutex) 30 0,2 mg de buprénorphine
    =
    6 mg de morphine
    Méthadone 2 5 mg de méthadone
    =
    10 mg de morphine

    Tableau : Coefficients de conversion approximatifs des principaux opioïdes par voie orale

    Posologie initiale et adaptation de dose

    Exemple de conversion Pour un patient recevant 8 comprimés par jour de l'association codéine/paracétamol dosée à 30 mg de codéine et 500 mg de paracétamol par comprimé, la dose équiantalgique de morphine est environ de 24 mg (240 x 1/10). Le patient n'étant pas soulagé par le traitement précédent, il faudra lui prescrire environ 40 mg de morphine et du paracétamol, ou plus simplement prescrire 40 mg de morphine.

    Sujet âgé Chez les personnes âgées, les opioïdes sont généralement efficaces à dose plus faible que chez les sujets jeunes.

    La dose initiale est réduite d'environ 50 % par rapport à celle de l'adulte (30 mg/j au lieu de 60 mg/j). L'adaptation ultérieure des doses se déroule de la même manière que chez l'adulte, en fonction de l'intensité de la douleur et des effets secondaires.

    Evaluation de l'efficacité En début de traitement une évaluation quotidienne est recommandée.
    Ajustement de doses

    On rencontre 2 situations

    • la douleur n'est pas contrôlée Þ augmentation de dose : il convient d'augmenter les doses de morphine d'environ 30 à 50 %. Dans le processus d'ajustement des doses de morphine, il n'y a pas de limite supérieure tant que les effets indésirables peuvent être contrôlés.
    • accès douloureux Þ prises supplémentaires En cas d'accès douloureux incontrôlés, des prises supplémentaires de solution sont recommandées, en complément des doses administrées à horaire fixe. Une dose supplémentaire correspond environ à 10% de la dose de 24 heures
    Gestion de la douleur bien contrôlée

    Chez le malade dont la douleur est bien contrôlée par la forme immédiate, on peut envisager :

    • soit le passage à la forme LP
    • soit, si on n'envisage pas le passage à une forme LP, de doubler la dose de la dernière prise du soir afin d'éviter le réveil pour la prise nocturne.

    3 . D'autres opioïdes sont-ils utiles ?

    Indications Les opioïdes majeurs autres que la morphine ont des indications très limitées dans le traitement de la douleur du cancer.

    La buprénorphine

    (Temgesic)

    (De moins en moins utilisé)

    		 1. Mode d'action et contre indication
    La buprénorphine est un agoniste partiel inefficace par voie orale : elle ne doit jamais être associée à la morphine, ni administrée à un patient récemment traité par la morphine car les effets résultants sont imprévisibles (synergie ou antagonisme).
    2. Prescription
    Elle s'administre exclusivement par voie sublinguale (glossettes de 0,2 mg), à la dose de 3 à 12 glossettes par 24 heures, en trois prises.
    3. Effet plafond
    L'effet plafond limite son utilisation en cancérologie : au-delà d'une certaine dose (classiquement 1 mg par prise), l'effet antalgique n'augmente plus.
    Le dextromoramid (Palfium)
    (De moins en moins utilisé)

    		1. Présentation
    Le dextromoramide se présente sous forme de comprimés à 5 mg.
    2. Indication
    En raison de sa courte durée d'action (2 heures), ce médicament n'est pas recommandé pour le traitement de la douleur chronique. Il peut être utilisé ponctuellement avant des soins douloureux.

    La péthidine (Dolosal)

    (De moins en moins utilisée)


    		 1. Présentation
    La péthidine n'est pas disponible sous forme orale.
    2. Inconvénients
    Sa durée d'action est de 3 à 4 heures.
    Son utilisation au long cours peut conduire à l'accumulation d'un métabolite toxique, la norpéthidine, qui a des propriétés convulsivantes ; les injections sous-cutanées ou intramusculaires répétées peuvent entraîner une induration tissulaire aux points d'injection.

    EFFETS SECONDAIRES DE LA MORPHINE ORALE

    Conditions de survenue des effets indésirables Dans les conditions de prescription recommandées, la morphine n'entraîne ni dépression respiratoire, ni occlusion, ni sédation prolongée, ni troubles mentaux, ni toxicomanie.
    La survenue d'un effet indésirable ou sa réapparition à distance du début du traitement ou d'une modification de dose doivent faire penser à
    -une complication de la maladie
    -un surdosage
    -une insuffisance rénale
    Liste des effets indésirables

    Le patient doit être informé de la possibilité de survenue d'effets indésirables

    • les plus fréquents : constipation, nausées, vomissements, somnolence.
    • d'autres effets indésirables sont possibles mais rares : hallucinations, confusion, dysphorie, sensations vertigineuses, cauchemars, réveil en sursaut, myoclonies, rétention urinaire, sueurs, prurit.
    • Effets indésirables favorisés par les associations médicamenteuses (psychotropes)

    Constipation

    Fréquence Comme la constipation est un effet indésirable constant, toute prescription de morphine doit être accompagnée d'une prescription de laxatifs. Il en est de même pour la codéine.
    Traitement préventif Le traitement préventif associe :
    -des mesures hygiéno-diététiques
    -des laxatifs par voie orale
    -les laxatifs par voie rectale
    Les mesures hygiéno-diététiques Les mesures hygiéno-diététiques comportent :
    -encouragement au maintien d'une activité physique,
    -augmentation des apports liquidiens,
    -apport alimentaire équilibré,
    -conditions confortables et respect de l'intimité du malade pour aller à la selle
    Les laxatifs par voie orale. Il n'y a pas d'étude contrôlée permettant de définir la meilleure stratégie d'utilisation des laxatifs dans la constipation induite par la morphine.

    Eléments de choix d'un laxatif oral
    Cependant, la connaissance des modes d'action des différents laxatifs et la surveillance clinique (consistance des selles), doivent permettre d'adapter de manière raisonnée le traitement à chaque situation. Des associations de principes actifs de catégories différentes peuvent être envisagées en cas d'inefficacité d'une monothérapie

     

    Catégorie Mécanisme d'action Dose initiale Délai d'action Inconvénients possibles
    Lubrifiants :
    huile de paraffine
    		 Ramollissent et lubrifient les selles,
    facilitant leur passage
    		 10 ml/j 1 à 3 j - Suintement et irritation périanale.
    - En cas de prise au long cours, malabsorption des vitamines liposolubles
    - Augmentation de l'absorption d'autres principes actifs administrés simultanément
    - Hypokaliémie
    Tensioactifs : docusate de sodium
    Jamylène®, Norgasate®

    		* Favorisent la pénétration de l'eau et des graisses dans la masse fécale, ramollissant et augmentant leur volume.
    * accroissement de la sécrétion intestinale d'eau et 'électrolytes
    		 100
    à
    300 mg/j
    		 1 à 3 j  
    Laxatifs de lest :
    ispaghul,
    Spagulax®
    Mucivital®
    Transilane®
    psyllium,
    Psyllia®
    Sterculia
    Normacol®…
    		 Augmentent le volume des selles et leur hydratation par formation d'un gel colloïdal hydrophile 3
    à
    9 g/j
    		 2 à 4 j - Aggravation d'une
    obstruction intestinale
    (tumeur, bride)
    - Granulés mal acceptés par
    certains patients
    - Nécessité d'une grande
    quantité de liquide par prise
    Laxatifs osmotiques

    lactulose, mannitol,
    sorbitol


    		Non absorbés par l'intestin, ils augmentent l'osmolarité de son contenu, retenant l'eau dans la lumière de l'intestin. Leur dégradation par la flore colique acidifie le contenu intestinal, ce qui stimulerait également le péristaltisme 15 ml/
    2 fois/j


    		1 à 2 j

    		- Ballonnements, selles semi-
    liquides


    Laxatifs stimulants :
    anthracéniques (cascara,
    danthrone, séné) ;
    bisacodyl ;
    phénolphtaléine
    		 Stimulent directement la motricité colique et modifient les échanges hydroélectrolytiques intestinaux Dépend du
    principe
    actif
    		 6 à 24 h Douleurs abdominales,
    diarrhées
    Hypokaliémie
    Laxatif par action
    péristaltigène
    parasympathomimétique :
    pyridostigmine
    Mestinon®
    		 Prolongation et augmentation des contractions des fibres musculaires lisses
    (effet muscarinique)
    (moins utilisé)
    		 60 mg
    2 fois/j
    		 2 h environ Crampes abdominales,
    nausées, vomissements
    Laxatif par voie rectale Indication
    La nécessité d'utiliser les laxatifs par voie rectale résulte généralement d'une insuffisance du traitement laxatif par voie orale.

     

    Catégorie Mécanisme d'action
    Osmotiques :
    glycérine (également lubrifiant), mannitol, sorbitol
    Microlax®, Normacol®
    		 Ramollissement des selles
    Stimulant : bisacodyl Dulcolax® Stimulation du péristaltisme colique
    Tensioactifs :
    laurylsulfoacétate de Na, docusate de Na
    Norgalax®

    		Ramollissement des selles
    Tartrate acide de K et bicarbonate de Na associés Libération de gaz carbonique dans le rectum,
    augmentation de la pression intra-rectale et
    stimulation du réflexe exonérateur

     

     

     

     

     

     

    Choix du type de laxatif rectal Le choix du laxatif rectal dépend du contenu rectal.

    Le rectum Choisir …

    … contient
    * des selles dures, * un fécalome

    		 ==> Un laxatif de type osmotique ou tensioactif
    En cas d'échec, il peut être nécessaire d'administrer un lavement à l'huile d'olive ou d'arachide, à garder quelques heures, avant de procéder à l'évacuation digitale du rectum. Une augmentation de la dose d'antalgiques peut être justifiée avant cette manœuvre
    … contient des selles molles ==> un laxatif augmentant la pression intrarectale
    … est vide pas d'indication à un laxatif par voie rectale

     

     

     

     

     

    Le choix du laxatif par voie rectale est orienté par le toucher rectal

     

    Nausées et vomissements

    Fréquence Ils sont moins fréquents et surviennent essentiellement en début de traitement, disparaissant en quelques jours. Il n'y a pas d'étude contrôlée permettant de définir la meilleure stratégie d'utilisation des antiémétiques dans les nausées et les vomissements induits par la morphine. En général pas de nausées si traitement progressif.
    Traitement

    Le traitement est empirique et utilise un neuroleptique :

    • d'action centrale
      -halopéridol (Haldol ®) = 1,5 à 5 mg / 6 à 8 h per os
      -chlorpromazine (Largactil ®) = 25 à 100 mg / 6 à 8 h per os
    • ou d'action gastrokinétique
      -métoclopramide (Anausin ® , Primpéran ® , Prokinil LP ®) = 10 à 20 mg / 6 h per os ou par voie rectale (suppositoires)
      -dompéridone (Motilium ® , Peridys ®) = 10 à 20 mg / 6 h per os

     

    Somnolence

    Conditions de survenue Elle survient essentiellement lors de la phase d'adaptation du traitement et disparaît en quelques jours.
    Sa réapparition ou sa persistance doit faire rechercher
    une insuffisance rénale,
    une potentialisation par des traitements associés, en particulier des psychotropes,
    ou une cause organique.

    7. ASPECTS RÉGLEMENTAIRES DE LA PRESCRIPTION DE LA MORPHINE ET DES
    AUTRES OPIOÏDES FORTS

    Tout médecin prenant en charge des patients cancéreux doit posséder un carnet à
    souche disponible en toutes circonstances.     Ce carnet, qui devrait dans un proche
    avenir changer de format et s'intituler     " carnet pour prescriptions spéciales ", peut
    être obtenu sur simple demande écrite auprès du Conseil départemental de l'Ordre des
    médecins.
    L'ordonnance du carnet à souche doit être remplie en toutes lettres. Bien qu'elle ne soit
    pas obligatoire, une ordonnance ordinaire est souhaitable pour l'information du patient
    et le remboursement par la sécurité sociale. Il n'est pas obligatoire de rédiger en toutes
    lettres cette ordonnance complémentaire.
    Ne sont délivrés par le pharmacien que les stupéfiants devant être consommés jusqu'à la
    fin de la durée prévue de prescription. Par exemple, si un patient se présente chez le
    pharmacien 4 jours après la consultation médicale avec une prescription de quatorze
    jours, il ne pourra recevoir un traitement de morphine orale que pour 10 jours.     La
    coordination entre le médecin et le pharmacien est nécessaire pour faciliter le
    traitement.
    Les doses maximales quotidiennes de chlorhydrate de morphine autorisées par la
    Pharmacopée ne correspondent à aucune réalité clinique et peuvent être dépassées si
    nécessaire. Il est conseillé d'utiliser la formulation " je dis " en début d'ordonnance.
    Cette mention devient obligatoire pour des posologies dépassant 180 mg de morphine
    orale ou 80 mg de morphine parentérale par 24 heures.
    DURÉE MAXIMALE DE PRESCRIPTION AUTORISÉE
    POUR LES ANTALGIQUES PRESCRITS SUR CARNET À SOUCHE
    Chlorhydrate de morphine orale
    Sulfate de morphine orale
    Morphine injectable (injections directes)
    Morphine injectable (systèmes actifs de
    perfusion )
    Dextromoramide
    Péthidine
    Buprénorphine
    14 jours
    28 jours
    7 jours
    28 jours
    7 jours
    7 jours
    28 jours renouvelable *
    * La réglementation permet de renouveler la prescription de buprénorphine 11 fois ;
    l'assurance maladie ne rembourse que les 5 premiers renouvellements.
    Des exemples de rédaction d'ordonnances figurent en annexe 4.


    NB/ P. Basset / 27 02 2001/Un document actualisé sur les aspects réglementaires sera fourni aux participants.